RESUMO Objetivo: Apresentar a experiência com terapia com pressão negativa (TPN), como adjuvante no tratamento das feridas cirúrgicas de pacientes submetidos à revisão decorrente de solturas sépticas com presença de fístula ativa em artroplastias totais do quadril (ATQ). Métodos: Foram avaliados prospectivamente pacientes que apresentavam infecção de ATQ, associada à presença de fístula, tratados com dispositivo PICO® para TPN, além do tratamento padrão da infecção protética em nossa instituição. Consideramos como desfecho favorável inicial a resolução do processo de infecção e a cicatrização da ferida operatória, sem eventos complicadores. Resultados: Foram acompanhados 10 pacientes que usaram PICO® em nosso serviço. Mão foram identificadas quaisquer complicações com relação ao uso do dispositivo de TPN. A média de acompanhamento dos pacientes após o uso do dispositivo foi de 12,7 meses. Apenas um paciente evoluiu com recidiva da infecção e reativação da fístula. Conclusão: A TPN pode ser usada em complicações de feridas e infecção depois de ATQ com segurança e com resultados promissores. Estudos prospectivos randomizados devem ser realizados para comprovar sua eficácia. Nível de Evidência IV, Série de Casos.

ABSTRACT Objective: To present our institution's experience with negative-pressure wound therapy (NPWT) as an adjuvant in wound healing of patients who have undergone revision total hip arthroplasty (THA) due to septic loosening in the presence of active fistula. Methods: We prospectively assessed patients presenting with THA infection, associated with the presence of fistula, treated with a PICO® device for NPWT, in combination with the standard treatment for prosthesis infection in our institution. Resolution of the infectious process and healing of the surgical wound without complications were considered an initial favorable outcome. Results: We assessed 10 patients who used PICO® in our department. No complications were identified in association with the use of the NPWT device. The mean follow-up of the patients after use of the device was 12.7 months. Only one patient progressed with fistula reactivation and recurrence of infection. Conclusion: NPWT can be used in wound complications and infection following THA procedures safely and with promising results. Randomized prospective studies should be conducted to confirm its effectiveness. Level of Evidence IV, Case Series.

INTRODUCTION: Despite the growing interest in the study of Gram-negative bacilli (GNB) infections, very little information on osteomyelitis caused by GNB is available in the medical literature. OBJECTIVES AND METHODS: To assess clinical and microbiological features of 101 cases of osteomyelitis caused by GNB alone, between January 2007 and January 2009, in a reference center for the treatment of high complexity traumas in the city of São Paulo. RESULTS: Most patients were men (63%), with median age of 42 years, affected by chronic osteomyelitis (43%) or acute osteomyelitis associated to open fractures (32%), the majority on the lower limbs (71%). The patients were treated with antibiotics as inpatients for 40 days (median) and for 99 days (median) in outpatient settings. After 6 months follow-up, the clinical remission rate was around 60%, relapse 19%, amputation 7%, and death 5%. Nine percent of cases were lost to follow-up. A total of 121 GNB was isolated from 101 clinical samples. The most frequently isolated pathogens were Enterobacter sp. (25%), Acinetobacter baumannii (21%) e Pseudomonas aeruginosa (20%). Susceptibility to carbapenems was about 100% for Enterobacter sp., 75% for Pseudomonas aeruginosa and 60% for Acinetobacter baumannii. CONCLUSION: Osteomyelitis caused by GNB remains a serious therapeutic challenge, especially when associated to nonfermenting bacteria. We emphasize the need to consider these agents in diagnosed cases of osteomyelitis, so that an ideal antimicrobial treatment can be administered since the very beginning of the therapy.

O aumento considerável da expectativa de vida dos pacientes infectados pelo HIV na era do tratamento antirretroviral de alta potência, resulta em importantes alterações metabólicas e osteoarticulares decorrentes do prolongado tempo de infecção viral e desse tratamento. As complicações ortopédicas mais frequentes são as alterações da mineralização óssea, a osteonecrose, síndrome do túnel do carpo e capsulite adesiva glenoumeral, com padrão de apresentação clínica, evolução natural da doença e resposta terapêutica diferentes daqueles da população geral. Os relatos da literatura são iniciais e a experiência do serviço multidisciplinar do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da USP permite avanço no conhecimento das diversas patologias envolvidas e o desenvolvimento de protocolos de tratamento adequados a esses diagnósticos.

The considerable increase of the life expectancy of HIV-infected patients in the age of highly-powerful antiretroviral treatment results in important metabolic and bone-joint changes resulting from a long-lasting viral infection time and from this treatment. The most common orthopaedic complications are bone mineralization changes, osteonecrosis, carpal tunnel syndrome and gleno-humeral adhesive capsulitis, with different clinical presentation features, natural disease progression and therapeutic response compared to the overall population. Literature reports are initial, and the experience of the multidisciplinary service of the University of São Paulo's Institute of Orthopaedics and Traumatology enables us a more in-depth knowledge about the various pathologies involved and the development of treatment protocols that are appropriate to these diagnoses.

With the significant increase in life expectancy for HIV-infected patients in the era of high potency antiretroviral therapy, major metabolic changes have been observed due to the prolonged period of the viral infection and the treatment itself. Osteoarticular changes resulting from these processes are mainly reported in long term HIV-infected patients receiving high potency antiretroviral therapy and include osteopenia/osteoporosis, osteonecrosis, carpal tunnel syndrome and adhesive capsulitis of the shoulder.

OBJETIVO: As revisões em dois tempos continuam sendo os métodos preferidos no tratamento das artroplastias infectadas do quadril. O procedimento em dois estágios apresenta várias desvantagens teóricas, ainda não comprovadas por estudos comparativos. MATERIAIS E MÉTODOS: Em um estudo prospectivo, tratamos 68 pacientes com artroplastias infectadas de quadril com perdas ósseas e fístulas ativas, comparando 30 casos tratados em dois tempos sem espaçador (grupo controle) e 38 casos tratados em dois tempos com o uso de um espaçador de cimento adicionado a vancomicina (grupo de estudo). Um paciente faleceu após quatro meses da cirurgia e foi excluído do estudo. O seguimento médio foi de quatro anos (2-8,5 anos). RESULTADOS: A cirurgia em dois tempos sem espaçador controlou a infecção em 66,7% dos casos comparada a 89,1% (p<0,05) nos casos tratados com espaçador. No último seguimento, o Escore de Harris para Quadril passou de 19,3 a 69,0 no grupo controle e de 19,7 para 75,2 no grupo do estudo (p>0,05). A média de discrepância de membros inferiores foi de 2,6cm no grupo controle e de 1,5cm nos grupo do estudo (p<0,05). O grupo tratado com espaçador teve melhores resultados clínicos ao final do estudo (81,5% de bons resultados comparados a 60,0% do grupo tratado sem espaçador). CONCLUSÃO: O uso de espaçador adicionado a antibióticos no período intermediário do tratamento das artroplastias infectadas do quadril em dois tempos proporciona melhor controle de infecção, com bons resultados funcionais, sendo superior à cirurgia em dois tempos sem espaçador.

PURPOSE: Our purpose was to compare 2 methods of treatment of chronic infection in hip arthroplasties-with or without an antibiotic-loaded cement spacer. METHODS: In a prospective study, we treated 68 infected hip arthroplasties with discharging sinuses and bone loss, comparing 30 patients treated in 2 stages without the use of a spacer (control group) and 38 patients treated with a vancomycin-loaded spacer (study group). The average follow-up was 4 years (2-8.5 years). One patient died of unrelated causes 4 months after first-stage surgery and was excluded from the study. RESULTS: The 2-stage surgery without spacer controlled the infection in 66.7% of patients, and the 2-stage surgery using the spacer controlled it in 89.1% (P < 0.05). At last follow-up, the average Harris Hip Score increased from 19.3 to 69.0 in the control group versus 19.7 to 75.2 in the study group (P > 0.05). The average leg length discrepancy was 2.6 cm in the control group and 1.5 cm in the study group (P < 0.05). The patients treated with a spacer had better clinical results (81.5% of patients with good results against 60.0% for the control group). CONCLUSION: The use of an antibiotic-loaded spacer in the 2-stage treatment of infected hip arthroplasties provides better infection control with good functional results and is superior to treatment in 2 stages without a spacer. Level of Evidence: Therapeutic study, Level I-1.

INTRODUÇÃO: A (ATJ) Artroplastia Total do Joelho é cirurgia de grande porte e sujeita a complicações pós operatórias, sendo a infecção uma das piores e mais temidas. No Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, a incidência de infecção nas ATJ tem se mantido ao redor de 3% nos últimos 3 anos. O objetivo desse estudo é analisar e padronizar o protocolo de tratamento das infecções pós artroplastia total de joelho. MATERIAIS AND MÉTODOS: Dentre os anos de 2003 e 2004, vinte e nove pacientes com o diagnóstico de infecção pós artroplastia total de joelho primária foram submetidos a o protocolo de tratamento, sendo o período médio de seguimento 20 meses. Dentre os casos nove eram de infecção superficial, três de infecção profunda aguda, e dezoito de infecção profunda crônica. A classificação é baseada em critérios clínicos locais e no tempo de apresentação dos sintomas. RESULTADOS: Foram tratados oito pacientes com quadro de infecção superficial e três pacientes com infecção profunda aguda, com índice de cura de 100%, sem nenhuma recidiva. Foram tratados dezoito casos de infecção profunda crônica, com cura sem recidiva no período de seguimento em 14 pacientes. CONCLUSÃO: Consideramos nossos resultados e nosso protocolo de tratamento adequados e compatíveis com a literatura.

OBJECTIVE: The objective of this study is to analyze and standardize the treatment protocol of infections following total knee arthroplasty proposed by the Knee Group and the Infectology Group of IOT-HC-FMUSP. MATERIALS AND METHODS: Between 2003 and 2004, twenty-nine patients (19 women and 10 men, mean age: 67 years) diagnosed with infection after total primary knee arthroplasty were hospitalized at IOT-HC FMUSP (Institute of Orthopedics and Traumatology of Hospital das Clínicas, Medical College, University of Sao Paulo, SP, Brazil) and subjected to a treatment protocol. The mean follow-up time was 20 months. Nine cases had superficial infections, three had acute deep infections and eighteen had chronic deep infections. The classification is based on local clinical criteria and on the time of symptoms onset. RESULTS: Eight patients with superficial infection and three patients with acute deep infection were treated, showing good outcomes and no recurrence cases. Eighteen patients with chronic deep infection were treated and cured, 14 of whom with no recurrence during the follow-up period. CONCLUSION: We regard our outcomes and treatment protocol as appropriate and consistent with literature.

OBJETIVO: O tratamento mais utilizado para o tratamento das infecções profundas nas artroplastias totais do joelho tem sido a revisão em dois tempos. Mesmo seguindo os passos preconizados neste tipo de tratamento, ainda existe a dúvida do período certo para realizar o segundo tempo da revisão sem o risco de colocação de um novo implante em uma área ainda infectada. Nosso trabalho tem como objetivo determinar o valor da cultura obtida por biópsia artroscópica, a fim de determinar o momento adequado para a realização do segundo tempo da revisão e também o tempo adequado para manter o espaçador. MATERIAL E MÉTODOS: Doze pacientes com o diagnóstico de infecção profunda pós-artroplastia total de joelho primária foram submetidos ao protocolo de revisão em dois tempos, e após seis semanas da colocação do espaçador e da antibioticoterapia, o paciente foi submetido à biópsia artroscópica no joelho infectado e através dela foram colhidas amostras para cultura a fim de verificar se o momento era adequado para a realização do segundo tempo da revisão. RESULTADOS: Os resultados das culturas de todos os pacientes submetidos à biópsia artroscópica foram negativos, sendo todos submetidos ao segundo tempo da revisão. Das culturas colhidas durante o implante da nova prótese, onze confirmaram a inexistência de processo infeccioso ativo no sítio cirúrgico; uma cultura foi positiva, sendo isolado neste paciente Staphyloccocus aureus sensível à oxacilina. CONCLUSÃO: Apesar do pequeno número de casos, concluímos que a cultura obtida pela biópsia artroscópica tem valor e mostrou que seis semanas é o tempo adequado para manutenção do espaçador.

OBJECTIVE: The most commonly used treatment for deep infections in knee total arthroplasties has been the two-steps review. Even following the steps recommended for this kind of treatment, still doubts exist about the right period to perform the second step of the review without risks of placing a new implant in an infected area. Our paper was aimed to determine the value of culture obtained through arthroscopic biopsy, in order to establish the appropriate moment for performing the second review step, and also the adequate time of spacer maintenance. MATERIALS AND METHODS: Twelve patients diagnosed with deep infection following primary knee total arthroplasty were submitted to the two-steps review protocol, and after six weeks of spacer placement and antibiotic therapy, the patient was submitted to arthroscopic biopsy of the infected knee through which samples were collected for culture in order to check if that was the appropriate moment to perform the second step of the review. RESULTS: The results of cultures for all patients submitted to arthroscopic biopsy were negative, with all patients being submitted to the second review step. From cultures collected during the new prosthesis implant, eleven confirmed the inexistence of active infectious process at surgical site; one culture was positive, with Staphyloccocus aureus sensitive to oxacilin being isolated in this patient. CONCLUSION: Although the small number of cases, we concluded that the culture obtained through arthroscopic biopsy is valuable and showed that six weeks is the adequate time for maintaining the spacer.

As artroplastias totais de joelho apresentaram nas últimas décadas apreciável melhora em relação aos resultados cirúrgicos devido à difusão de técnicas operatórias precisas e ao desenvolvimento de materiais de implante de alta tecnologia. Apesar disso ainda estão sujeitas a complicações, sendo a infecção a mais difícil de ser solucionada. Neste artigo discutimos os fatores de risco para infecção, classificação, condições clínicas e cirúrgicas, assim como métodos diagnósticos. As opções de tratamento incluem supressão com antibióticos, manutenção da prótese, troca imediata ou em dois tempos dos componentes protéticos e os procedimentos de salvação. Além disto, os autores apresentam o protocolo de tratamento utilizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP pelo Grupo de Artroplastias.

Total knee arthroplasty results have markedly improved during the last decades due to diffusion of accurate surgical techniques and development of high-technology implant materials. However, complications still develop, infection being that of most difficult resolution. Risk factors for infection, classification of infections, clinical and surgical conditions, as well as diagnostic methods are discussed in the present article. Therapeutic options include suppression by antibiotic therapy, maintenance of the prosthesis, immediate or two-step replacement of prosthetic, and salvage procedures. In addition, the authors describe the treatment protocol used by the Arthroplasty Group in the Institute of Orthopedics and Traumatology (I.O.T.) of the Clinics Hospital of the Medical School of the São Paulo University.

134 pacientes com fraturas expostas dos membros inferiores dos tipos II, IIIA, IIIB e IIIC foram estudados prospectivamente entre fevereiro de 1998 e maio de 2000 no Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para determinar os fatores de risco de infecção previsíveis Todos os pacientes foram registrados em um protocolo no qual eles tiveram amostras de fragmentos ósseos iniciais coletadas para cultura bacteriana, avaliação de condições clínica e administração precoce de antibiótico. Durante a abordagem inicial, as causas das fraturas, o tempo de exposição da fratura e o local onde os primeiros socorros foram recebidos foram observados. Durante o debridamento inicial, o volume de transfusão sangüínea, a classificação clinica ASA, o tempo cirúrgico, o ferimento cirurgico e o tipo de estabilização esquelética foram observados. Uma análise univariável foi realizada para identificar os riscos pervisíveis estatisticamente significantes para o desenvolvimento de infecções, com os seguintes resultados: tempo de exposição da fratura (p=0.0201), local dos primeiros socorros (p=0.400), tipo de fratura (p=0.0130), classificação ASA (p=0.0005), volume de transfusão de sangue (p=0.0002) tipo de osso fraturado (p=0.0052), tipo de acidente (p=0.0450), ferimento cirúrgico (p=0.0024), estabilização esquelética (p=0.0446), cultura bacteriana positiva na admissão (p=0.5290) e cirurgias concomitantes (p=0.1867). As variáveis com associação significante com a infecção foram introduzidas em uma equação de regresão multivariada (modelo logístico) para identificar as com efeitos independentes dos outros fatores. O modelo logístico final foi obtido e demonstrou as probabilidades de infecção nas fratruras expostas estudadas. Os riscos relativos revelados no modelo logístico final foram : volume de transfusão sangüínea (mais do que 1 unidade) - 6.4;classificação ASA nível III - 5.2; fixação interna do osso (imediata) - 3.9; osso fraturado (femur) - 3.5 and ferimento aberto - 3.0

134 patients with open fractures of lower limbs type II, IIIA, IIIB and IIIC were prospectively studied between February 1998 and May 2000 at the Orthopedics and Traumatology Institute ofthe São Paulo University Medical School, to determine predictable risk factors of infection. All patients were enrolled to a protocol where they had initial bone fragment samples collected for bacterial cultures, clinical conditions evaluation and early introduction of antibiotics. During the initial approach, causes of fractures, time of bone exposure and place of first medical care were observed.During the initial debridement, volume of blood transfusion, clinical ASA classification, surgical time, surgical wound and type of skeletal stabilization were observed. Univariate analysis was performed to identify predictable statistically significant risks to develop infection, with the following results : time of bone exposure (p=0.0201), place of first medical care (p=0.400), type of fracture (p=0.0130), ASA classification (p=0.0005), volume of blood transfusion (p=0.0002), fractured bone (p=0.0052), type of accident (p=0.0450), surgical wound (p=0.0024), skeketal stabilization (p=0.0446), positive bacterial culture in admission (p=0.5290) and concomitant surgeries (p=0.1867). The variables with significant association with infection were introduced into a multivariate regression equation (logistic model) to identify those with independent effect from other factors. The final logistic model was obtained and demonstrated the probabilities of infection in the open fractures studied. The relative risks revealed in the final logistic model were : volume of blood transfusion (more than 1 unit) - 6.4; ASA classification level III - 5.2; Internal fixation of the bone (immediate) - 3.9; fractured bone (femur) - 3.5 and open wound - 3.0.

Foram estudados 46 pacientes submetidos a artroplastia total do quadril em um Instituto de Ortopedia de São Paulo, Brasil, no período de 1993 a 1995, com o objetivo de obter a real frequência das infecções hospitalares da ferida operatória superficial e profunda que ocorrem nessa cirurgia. O estudo baseou-se no acompanhamento pré-operatório, trans-operatório e pós-operatório com seguimento mínimo de três meses de todos os pacientes, no sentido de caracterizar os agentes etiológicos das infecções e os fatores de risco que contribuem para o seu desenvolvimento. Foi observada uma freqüência total de 15.1% de infecções hospitalares, sendo 6.5% de infecção superficial da ferida operatória, 6.5% de infecção profunda e 2.1% de infecção do trato urinário. Os agentes etiológicos encontrados foram Pseudomonas aeruginosa (2 casos), Staphylococcus coagulase negativo (2 casos), Morganella morgani (1 caso) e associação de Acinetobacter calcoaceticus (2 casos). O fator de risco com significância estatística observado nesta casuística foi o tempo cirúrgico aumentado. Concluiu-se que a frequência de infecção da ferida cirúrgica superficial e profunda nas artroplastias totais de quadril foi maior, nesta casuística, do que a relatada na literatura internacional, com elevada participação de bacilos Gram-negativos como agentes etiológicos e tendo como principal fator de risco o tempo cirúrgico aumentado.

We studied 46 patients submitted to total hip replacement at an Orthopaedics Institute in the city of São Paulo, Brazil, from 1993 to 1995, in order to determine the real frequency of hospital infections of the superficial and deep surgical wounds occurring in this operation. The study consisted of preoperative, transoperative and postoperative monitoring and a minimum follow-up period of three months for all patients in order to characterise the etiologic agents of the infections and risk factors contributing to the development of the latter. The total frequency of hospital infections was 15.1%, 6.5% of them being superficial wound sepsis, 6.5% deep wound sepsis and 2.2% infection of the urinary tract. The etiologic agents detected were: Pseudomonas aeruginosa (2 cases), coagulase-negative Staphylococcus (2 cases), Morganella morgani (1 case), and association of Acinetobacter calcoaceticus (2 cases). The risk factor showing a statistically significant effect in this patient series was increased surgical time. We conclude that the frequency of superficial and deep surgical wound sepsis in total hip replacement surgeries was higher in the present series compared to data reported in the international literature, with a high participation of Gram-negative bacilli as etiologic agents and with increased surgical time representing the major risk factor.